Dr. Radu Botezatu: Nu există femei care nu pot naște vaginal pentru că sunt prea mici, prea bătrâne, copilul e prea mare, decât extrem de rar

Am păstrat pentru voi o comoară, ceva ce îmi doresc de mult timp să public pe blog: un interviu despre nașterea vaginală după cezariană, cu unul dintre cei mai iubiți medici ginecologi din București. Doamnelor și domnilor, dr. Radu Botezatu!
Am auzit de el când eu însămi eram însărcinată. Pe toate grupurile de gravide, numele lui apare foarte des la recomandări. Se știe că dr. Radu Botezatu e un medic pro-naștere naturală, pro naștere vaginală, că e blând și bun cu pacientele lui, că are răbdare și nu se grăbește spre sala de operație.

Noroc cu Medicentrum (platformă de telemedicină fondată de soțul meu). Am sărit în sus de bucurie când am văzut ”dr. Radu Botezatu” acolo! Când mi-a răspuns imediat că da, vrea să-mi zică două vorbe despre nașterea vaginală, așa cum crede el. Și-am mai sărit în sus de bucurie când a acceptat invitația într-un live pe facebook.

Dacă doriți să îl contactați în privat, o puteți face la acest link.

Domnule dr. Radu Botezatu, într-unul dintre mailurile noastre mi-ați scris că e pansament pentru suflet, când o femeie are parte de nașterea pe care și-o dorește. Asta, ca răspuns la ce vă scrisesem eu: că pe grupurile de gravide, sunteți foarte iubit. Foarte căutat.

Am înțeles imediat de ce.

Știu că sunteți un medic pro-naștere naturală nu numai declarativ, ci și în practică. De ce vă susțineți pacientele în direcția asta, când în România se taie burți pe bandă rulantă? 

Dr. Radu Botezatu: Pentru că am practicat o perioadă lungă în Marea Britanie, într-un mare spital din Londra unde am văzut ce înseamnă asistenta la naștere premium în beneficiul pacientelor. Am văzut ce înseamnă complicații pe termen scurt și lung după operații cezariene, precum și modul rapid de recuperare după nașterea vaginală și posibilitatea neprețuită de contact cu copilul imediat după nașterea naturală.

Este foarte adevărat, susțin foarte mult gravidele pentru nașterea naturală. Pe de altă parte trebuie să avem în vedere și faptul că fiecare este în măsură să decidă asupra corpului său, iar pacientele care sunt complet informate cu privire la riscuri și beneficii și totuși aleg calea nașterii prin cezariană nu trebuie ignorate sau obligate la nașterea naturală.

Ce ați observat că au în comun pacientele dv care reușesc să nască natural?

Dr. Radu Botezatu: Sunt paciente bine informate și conștiente asupra beneficiilor nașterii naturale. Sunt în general paciente care își doresc mai mulți copii și cunosc faptul că operațiile cezariene repetate se pot transforma în riscuri mai mari. 

Cât de important e medicul în acest proces? Întreb pentru că a fost o panică generală în momentul în care maternitatea unde lucrați a decis ca pacientele să nască cu medicul de gardă, nu neapărat cu cel care le-a urmărit sarcina. 

Dr. Radu Botezatu: Medicul e o parte importantă a procesului atât în timpul urmăririi sarcinii cât și la momentul nașterii. Pe parcursul sarcinii medicul poate încuraja gravida pentru o naștere naturală atunci când aceasta este posibilă, îi poate explica cum va putea evolua travaliul în cazul acesteia și îi poate oferi sfaturi despre cum ar trebui să se pregătească pentru naștere. La momentul nașterii și în timpul travaliului, medicul este un factor decisiv – decizia de a termina nașterea prin operație cezariană este exclusiv a medicului care este prezent acolo. 

Din acest motiv gravida, care deși este informată corespunzător, nu are cunoștințe de tehnică de specialitate și astfel își pune întreaga încredere și speranța în omul și în medicul care este acolo pentru ea și care ar trebui să își pună în practică toată experiența și deprinderea profesională existență astfel încât să ia decizia cea mai bună pentru fiecare situație în parte.

În spitalul în care lucrez, medicii se ghidează după anumite protocoale de bune practici și astfel îngrijirea acordată la naștere gravidelor este unitară. Această schimbare legată de nașterea cu medicul de gardă (valabilă doar în afara programului de lucru) nu afectează calitatea actului medical.

Aș vrea să vorbim despre marele secret din ginecologia românească: nașterea vaginală după cezariană. E adevărat că e foarte riscantă?

Dr. Radu Botezatu: Are asociat un risc suplimentar – riscul de ruptură uterină. După ultimele studii este vorba de un risc de 0,5% adică 1 caz din 200. Dacă ne ghidăm după studii, acest risc este mult mai mic chiar și decât riscurile asociate manevrelor invazive – de exemplu amniocenteză.

Care sunt motivele reale, când o naștere vaginală după cezariană e contraindicată?

Dr. Radu Botezatu: Este contraindicată în situațiile standard care impun operație cezariană chiar și fără a fi vorba de uter cicatricial (placentă praevia, malformații uterine sau fetale, alte prezentații decât cele cefalice-atunci când copilul nu este cu capul în jos, probleme de dezvoltare fetală,etc) dar în special atunci când gravida are un istoric de ruptură uterină sau incizii uterine verticale sau altele decât cele standard segmento-transverale joase. Există și anumite contraindicații numite relative- atunci când decizia de travaliu pe uter cicatricial trebuie luată cu prudență: când gravidă nu se încadrează în criteriile ideale, când indicația primei cezariene este foarte probabil să fie prezentă din nou, sarcină gemelară, feții mari (macrosomi), restricția de creștere intrauterină, hipertensiunea și diabetul gestațional, obezitatea. În aceste situații decizia trebuie individualizată fiecărui caz în parte. 

Ajutați-ne să înțelegem. Există femei care nu pot naște vaginal pentru că sunt prea mici? Prea bătrâne? Copilul, prea mare?

Dr. Radu Botezatu: Extrem de rar. Când există modificări importante de bazin date de malformații genetice-scolioză sau în urmă unor accidente-fracturi de bazin sau de articulații coxo-femurale. Vârsta nu influențează modul nașterii. Totuși după ultimele studii la gravidele peste 40 de ani se recomandă inducția travaliului la 40 de săptămâni în cazul în care nu se declanșează spontan travaliul până atunci.. 

 Există și situația de copil prea mare-de obicei întâlnită în diabetul gestațional, când copilul crește mai mult decât este programat genetic să o facă. 

 În general regulă universal valabilă este că fiecare gravidă face copilul pe care este posibil să îl și nască natural, în absența patologiilor asociate. Sunt diverse alte mituri care nu sunt valabile-spre exemplu există și gravide mici de înălțime care nasc copii de 4kg+. 

Ruptura uterină e marele bau-bau. Care e riscul să apară, o puteți prevedea, cum vă dați seama că ceva nu merge bine?

Dr. Radu Botezatu: Gravida cu uter cicatricial se monitorizează mai des în timpul travaliului și la un moment dat se recomandă monitorizare CTG continuă. Există anumite semne dar acestea se integrează în ansamblu. Sângerarea, diminuarea contracțiilor, modificarea formei uterului, scăderea bătăilor cardiace fetale, durere intensă la nivelul cicatricii fac parte din criteriile de diagnostic ale rupturii uterine. 

 Ruptura uterină este cu certitudine marele bau-bau din cauza faptului că are un potențial ridicat de complicații-leziuni organe interne (uter, vezică urinară), de sângerare masivă și în special riscuri asociate ale copilului-asfixie, când copilul din uter ajunge în cavitatea abdominală unde nu poate respira. 

Ați avut cazuri de rupturi uterine, sunt sigură. Ce s-a întâmplat, în cât timp ați intervenit?

Dr. Radu Botezatu: Au existat cazuri, bineînțeles, statistica este valabilă și în România nu numai în țările care au făcut studiile. De obicei trebuie intervenit cât mai rapid pentru salvarea copilului. În toate cazurile pe care le-am avut sau la care am participat, copiii nu au avut nicio problemă, în schimb în anumite cazuri mamele au suferit diverse intervenții majore-histerectomie (îndepărtarea uterului), sutura vezicii urinare (în cazul rupturii de vezică urinară), diverse manevre de oprire a sângerării. 

Se poate face anestezie epidurală la nvdc sau maschează durerile de ruptură uterină?

Dr. Radu Botezatu: Se poate face anestezie epidurala atunci când această este indicată. Anestezia poate influența negativ travaliul atunci când nu este montată la momentul potrivit prin faptul că această poate întârzia sau împiedica travaliul natural. În toate celelalte cazuri este de preferat deoarece ajută la relaxarea gravidei și astfel progresul mai facil al dilatației colului.  

 Analgezia epidurală se spune că ajută mai mult doctorul decât pacienta. Este adevărat, pentru că travaliul este asociat de obicei cu dureri importate și astfel medicul poate lua o decizie subiectivă de a termina nașterea prin cezariană fiind influențat emoțional de durerile gravidei. Astfel, înlăturând aceste dureri, în sala de travaliu instalându-se o atmosferă relaxată și liniștită deciziile medicale nu se iau sub impuls emoțional și toată expertiza medicului poate fi pusă în practică iar comunicarea cu gravida este mult mai bună. 

Toată lumea se uită foarte suspicios la mamele care nasc vaginal după cezariană. Sunt nebune aceste femei, e adevărat că își riscă viața?

Dr. Radu Botezatu: Își riscă viață dacă nu fac acest lucru într-o instituie pregătită pentru a gestiona complicațiile asociate. Nu încurajez nașterea cu uter cicatricial acasă sau în spitale în care nu există anestezist și posibilitate de operație cezariană de urgență. 

 Unii se uită suspicios și la gravidele care doresc să nască natural prima dată nu doar la cele care doresc NVDC. Motivele sunt multiple iar gravidele trebuie consiliate corespunzător. Nu trebuie ignorate nici cele care din anumite motive și asumându-și toate riscurile doresc operație cezariană. Suntem în măsura în care, ca medici trebuie să le explicăm riscurile și beneficiile, dar sub nicio formă nu trebuie să obligăm o gravidă să nască altfel decât dorește. În toate țările din lumea civilizată există conceptul de “caesarean on maternal request”. 

Dacă se induce, mai poate fi nvdc?

Dr. Radu Botezatu: Da, inducția este asociată cu o scădere a șansei de succes a nașterii dar nu e valabilă doar la NVDC ci în cazul tuturor travaliilor induse. Decizia de inducție trebuie astfel luată foarte atent pentru că la NVDC poate crește riscul de ruptură uterină. 

 Medicina și în special Obstetrica este o artă și nu funcționează totul întotdeauna după cum spun protocoalele, astfel experiența și adaptarea tuturor cunoștințelor medicului  fiecărui caz în parte poate duce la succes, acolo unde se consideră că nu există nicio speranță. 

În Bucureșt există câteva maternități care sprijină nvdc-urile, unde medicii au deja experiență și echipe. Dar femeile din alte părți ale țării ce ar trebui să facă? Cezariană, direct? Cât de important e să îți asiste nașterea un medic cu experiență pe nvdc sau poate fi orice medic ginecolog mai curajos?

Dr. Radu Botezatu: Conceptul de NVDC este mai greu acceptat în România unde fiecare medic își dorește calea cea mai ușoară. Dar de cele mai multe ori calea cea mai ușoară pentru medic este calea cea mai dificilă pentru gravidă. Sunt încrezător că toată lumea medicală se va adapta noilor protocoale, chiar dacă va fi un parcurs ușor mai lung. 

 Nașterea naturală după cezariană, în absența complicațiilor decurge similar cu o naștere naturală, cu foarte mici diferențe. Partea mai dificilă este evaluarea globală și decizia de a merge pe calea travaliului pe uter cicatricial precum și monitorizarea travaliului. 

Care ar fi trei întrebări importante pe care să le pună femeia gravidă, aspirantă la nvdc medicului care îi urmărește sarcina?

Dr. Radu Botezatu:

1.  Care e rata personală de succes a nașterilor vaginale vs operații cezariene 
2.  Care este experiența NVDC-numărul de nașteri vaginale după operație cezariană asistate până în prezent 
3.  Când se poate evalua probabilitatea de succes a nașterii vaginale, indiferent dacă este NVDC sau nu. 

Există ceva obligatoriu de care să întrebe femeia, legat de dotările maternității unde naște? 

Dr. Radu Botezatu: Dacă aș fi gravidă m-ar interesa dacă spitalul unde urmează să nasc are posibilitatea de operație cezariană de urgență (sala de op disponibilă 24/7, anestezist de gardă), dacă are personal mediu instruit la monitorizarea travaliului (dacă moașele au făcut sau fac periodic cursuri de cardiotocografie ca să fie capabile să recunoască un ritm cardiac fetal anormal), dacă incidența nașterilor vaginale este mai mare decât cea prin operație cezariană în acel spital, dacă medicii urmează toți același protocol, dacă următoarele motive sunt indicații de operație cezariană electivă: circulară de cordon, placentă îmbătrânită, lichid prea puțin, sarcină trecută de 40 săptămâni, bazin prea mic. 

 În următoarele situații m-aș orienta spre alt spital, dacă doresc să nasc vaginal în siguranță: indisponibilitate sală op 24/7 și anestezist de gardă, moașe care nu știu să interpreteze traseul CTG și care nu fac periodic training, dacă numărul de cezariene este mai mare decât cel al nașterilor vaginale, dacă nu au un protocol unitar la nivel de spital, dacă motivele discutate mai sus sunt indicații de cezariană “la rece” fără a evalua posibilitatea unei eventuale inducții. 

Pacientele se plâng că e foarte greu să găsească un loc la dv, când cineva nu poate ajunge la o programare anunță pe grupuri, ca altcineva să meargă în locul ei, se fac schimburi. Deci unde vă găsim cel mai ușor?

Dr. Radu Botezatu: Încerc să fac față tuturor solicitărilor și încerc să ajut pe toată lumea care îmi cere ajutorul. Din acest motiv, pe lângă activitatea la spital care este limitată la un număr de consultații pe oră, am început colaborarea în sistem privat cu Clinica Nativia (Str Pitar Moș nr 12) unde de cele mai multe ori reușesc să văd pe toată lumea.  

 Pentru cine nu are acces, le stau la dispoziție și prin metodele de comunicare online: platforma Medicentru sau consultații video online în această perioadă a pandemiei. 

Aveți o viață personală, cât de des vă sună telefonul într-o sâmbătă când nu sunteți de gardă? 

Dr. Radu Botezatu: Telefonul obișnuia să îmi sune foarte des în timpul liber. În ultima perioadă însă încurajez pacientele să mă contacteze altfel și să apeleze doar dacă este vorba de o urgență. Astfel am și o evidență a discuțiilor cu fiecare pacientă în parte. 

Câte paciente urmăriți la distanță?

Dr. Radu Botezatu: În general, multe paciente îmi cer părerea online. Acum, în perioada pandemiei, numărul a crescut. În jur de 60-80 de paciente pe lună.

Poate fi surprinzător că ginecologia se potrivește cu telemedicina. Ce probleme pot fi rezolvate la distanță, prin Medicentrum, pentru femeile care au născut recent?

Dr. Radu Botezatu: Prin intermediul platformei, putem discuta despre problemele referitoare la disfuncția perineală postpartum (incontinența urinară, exerciții perineale), problemele referitoare la alăptarea și la îngrijirea nou-născutului sau putem oferi sfaturi cu privire la reluarea activității sexuale, sfaturi privind îngrijirea plăgii postoperatorii (în cazul operației cezariene) sau a plăgii perineale (în cazul rupturilor de perineu la naștere sau în cazul epiziotomiei).

Iar, în final, ce le sfătuiți pe femeile care își doresc să aibă o nvdc reușită?

Dr. Radu Botezatu: Să se informeze corespunzător, să meargă la cursuri de educație prenatală, să facă masaj perineal începând cu 36 săptămâni, să facă exerciții pentru gravide sau kegel, să aibă încredere în propriul corp și implicit în medicul care le supraveghează sarcina și să urmeze indicațiile acestuia. 

Mulțumesc tare, sper să rezistați cât mai mult și cât mai în România. Sunteți o inspirație.