N-o să-i placă ce am scris în titlu, că e o doamnă prea modestă pentru cât e de deșteaptă. Natalia Pătrașcu e un medic cardiolog din trupa tinerilor citiți și cu mintea deschisă, din România. După o experiență personală în sarcină, care a cutremurat-o, și-a dat seama că e nevoie de cardiologi care să se ocupe de patologia femeii gravide. Am făcut de curând un live cu ea pe Medicentrum (platformă de telemedicină) și mi-a plăcut atât de mult, încât am zis că musai vă arăt această comoară, deși sper să fiți sănătoase și să nu aveți niciodată nevoie de ea.
O puteți contacta direct aici.
Miruna: Există probleme cardiovasculare la oameni tineri?
Dr. Natalia Pătrașcu: Mai des decât am fi tentați să credem! Există un procent destul de mic de boli cardiace congenitale sau valvulare (operate sau nu, parțial sau complet), dar, mult mai îngrijorător, scade progresiv media de vârstă la care vedem hipertensiune arterială, diabet zaharat cu complicații cardiovasculare, infarct miocardic, accident vascular cerebral samd. Deci simplul criteriu al vârstei tinere nu trebuie să rețină de la prezentarea la control a unei persoane cu simptome, cu factori de risc sau cu o moștenire familială semnificativă de boli cardiovasculare.
Miruna: Știu că ați avut dv personal o complicație severă a sarcinii, de unde a apărut preocuparea particulară pentru bolile cardiace preexistente sau nou apărute în sarcină. Deci oricine își dorește un copil ar fi bine să treacă înainte pe la ginecolog și dentist, plus cardiolog? Ce ar putea să afle?
Dr. Natalia Pătrașcu: Mi-am dorit mult copii. În ciuda diabetului insulino-dependent pe care îl am, medic fiind și alături de o prietenă medic ginecolog ce nu se teme de provocări, mi-am asumat acest risc. Și intr-adevăr, cu toată excelenta îngrijire de care am avut parte, sarcina mea a fost un lung șir de suferințe, terminându-se foarte prematur (la 30 de săptămâni) din cauza unor complicații cardiovasculare severe. M-am trezit în acel moment că a trebuit să fiu…propriul meu cardiolog. Puțini cardiologi se ocupă pe larg de femeia gravidă, din teamă și precauție excesivă.
Este aici un oarecare paradox: sarcina este cam singura condiție în care la medic se prezintă o femeie tânără, (aparent) sănătoasă, care nu caută vindecare ci așteaptă de la medic doar supravegherea în condiții optime până la momentul nașterii. Nu concepe să aibă boli și totuși le-ar putea avea. Sau ar putea avea afecțiuni ușoare pe care purtarea unei sarcini le poate agrava. Și cum suntem totuși într-o lume modernă și suficient de civilizată, nu ne permitem nici luxul, nici relaxarea de a ʺface copii câți dă Domnul, Domnul i-a dat, Domnul i-a luatʺ. Așa încât cred că și din punct de vedere medical o sarcină trebuie planificată și cântărită rațional și eventualele riscuri trebuie cunoscute și asumate.
Miruna: Care sunt cele mai frecvente 3 probleme cu care se prezintă la cardiolog femeia însărcinată?
Dr. Natalia Pătrașcu: Oboseala (mai ales descrisă ca ʺsuflu greu la cel mai mic efortʺ), palpitațiile și tensiunea crescută. În această ordine.
Organismul matern suferă niște modificări adaptative (temporare) pentru susținerea și dezvoltarea fătului, într-un timp destul de scurt. Puls crescut, greutate acumulată, edeme, ridicarea diafragmului care apasă inima, dureri de coloană, reflux de suc gastric și multe altele. Toate acestea sunt tolerate diferit de la gravidă la gravidă și nu rareori chiar de la o sarcină la alta. Un medic cu experiență trebuie să poată discerne între manifestările doar neplăcute dar normale și cele patologice.
Miruna: Când devine obligatoriu consultul unui cardiolog în sarcină?
Dr. Natalia Pătrașcu: Există boli cardiace preexistente sarcinii și cunoscute (mai ales boli congenitale și valvulare). Organizația Mondială a Sănătății le-a sistematizat în categorii de risc care precizează și necesitatea dar și frecvența cu care trebuie făcute aceste consulturi cardiologice, ideal dinaintea obținerii sarcinii.
De pildă, în bolile severe din clasa III, consultul poate fi necesar chiar și lunar iar nașterea într-un centru bine dotat și care să aibă obligatoriu și serviciu cardiologic. În clasa IV, de boli care contraindică sarcina (din cauza mortalității materno-fetale mari), se recomandă evaluare inițială pentru consiliere; dacă femeia dorește totuși un copil cu orice preț sau a rămas deja însărcinată și vrea să păstreze sarcina în ciuda riscurilor, practic cardiologul trebuie să devină partenerul nemijlocit al obstetricianului și, în preajma nașterii, a anestezistului.
Pe de altă parte, există boli cardiace latente, necunoscute anterior și pentru care sarcina, prin modificările de adaptare ale organismului de care aminteam, devine primul eveniment ʺstresantʺ care demască boala respectivă. Atunci, planul de urmărire și tratament se face prin aceeași încadrare în clase de risc definite de OMS.
Și, în sfârșit, există boli complet specifice sarcinii, cu cauze mai mult sau mai puțin cunoscute, așa cum sunt hipertensiunea gestațională (adică nou debutată din trimestrul 2 de sarcină) cu complicațiile ei cele mai redutabile preeclampsia și eclampsia sau cardiomiopatia peripartum, o boală rară dar cu mortalitate foarte crescută.
Miruna: E grav să ai preeclampsie?
Dr. Natalia Pătrașcu: Când pacientele mele diagnosticate cu această boală îmi pun exact această întrebare, răspunsul meu este: ʺe ceva de luat foarte în seriosʺ. O hipertensiune arterială apărută în timpul sarcinii se complică, în timp scurt, cu afectarea multiplă de organe.
De obicei prima țintă sunt rinichii, așa apare și analiza-reper a bolii, proteinuria (pierderea de proteine prin urină) precum și edemele marcate. Pot fi afectate însă de asemenea ficatul, hematiile și trombocitele din sânge, inima, plămânii, diverse vase și, în forma cea mai gravă, creierul. Când apar convulsii din cauza afectării cerebrale, vorbim de eclampsie, cu mortalitate ridicată. Prin urmare, pentru mamă, preeclampsia poate fi foarte gravă, chiar fatală.
Pe de altă parte, există multe situații în care nici un tratament nu poate stăpâni această cascadă de evenimente negative și nașterea trebuie declanșată prematur. De aici, toate complicațiile (medicale, sociale, economice și desigur psihologice) pe care le presupune prematuritatea copilului.
Vestea bună este că în ultimii ani s-au învățat multe despre prevenția preeclampsiei. Există factori de risc recunoscuți, există și analize genetice și uneori chiar și o bună ecografie morfo-fetală cu analiza fluxurilor de sânge din uter pot prezice apariția bolii. Există un valoros medicament care și-a dovedit eficiența în prevenție (sau, măcar, în influențarea severității bolii): aspirina. Luată la indicația medicului într-o anumită schemă de timp și de doze. De asemenea, prin supravegherea foarte atentă a tensiunii, se poate depista precoce momentul în care aceasta începe să crească, se poate da tratament și astfel să se ofere cât mai mult timp de ʺpotolireʺ a bolii, pentru ca mama să rămână într-o stare acceptabilă dar și copilul să aibă răgazul să se dezvolte suficient în uter.
Miruna: Cât de mult influențează stresul valorile tensiunii arteriale? Există fluctuații normale ale tensiunii?
Dr. Natalia Pătrașcu: Sigur că există fluctuații și aceasta reprezintă de fapt normalul. Inima și sistemul cardiovascular se adaptează permanent la activitatea și nevoile organismului; în somn, pulsul și tensiunea scad (iar când nu se întâmplă așa este chiar un fenomen patologic), la efortul fizic tensiunea crește în anumite limite rezonabile. Stresul, așa cum se știe, în funcție de substrat și de modul în care apare poate fi, pe termen scurt, chiar benefic, punând organismul și mentalul în stare de ʺluptăʺ când se anticipează o amenințare.
Tocmai din cauza fluctuațiilor normale, tensiunea arterială se măsoară în mod standard după minim 5-10 minute de repaus și la distanță de consumul de cafea, de fumat. Deseori, jurnalul unor astfel de măsurători (corect efectuate) ținut la domiciliu reflectă mult mai fidel tensiunea decât simpla măsurătoare la cabinetul medicului când intervine așa-numitul efect de ʺhalat albʺ (în fond tot o formă de stres și care, în cazul femeilor gravide, se estimează a afecta pe cel puțin 30% dintre acestea).
Există și situații când, mai ales la persoane aflate sub tratament antihipertensiv, medicul este interesat să analizeze în detaliu aceste fluctuații tensionale, iar pentru aceasta se recomandă monitorizarea ambulatorie automată pe 24 de ore (popular dar eronat denumită ʺHolter de tensiuneʺ). Astfel se înregistrează inclusiv tensiunile nocturne, din timpul somnului, pe care altfel nimeni nu și le poate măsura singur, multe atitudini terapeutice putând fi corectate după acest reper.
Miruna: De ce la unele femei apare preeclampsia și la altele nu? E adevărat că tratamentul e nașterea?
Dr. Natalia Pătrașcu: Cauzele nu se cunosc precis, există multiple ipoteze. Destul de cert, există un teren genetic predispozant. Există și alți factori ce cresc riscul apariției: hipertensiunea preexistentă, diabetul zaharat, fumatul, sarcina gemelară, sarcina obținută prin fertilizare in vitro, obezitatea, apneea în somn. Boala poate fi intuită, riscul estimat, dar apariția ei nu este o certitudine. Cum spuneam, cheia prevenției este administrarea indicată medical de aspirină, evitarea creșterii în greutate, supravegherea tensiunii și tratarea ei promptă când începe să crească. Și da, atunci când tensiunea nu mai poate fi controlată de medicamente (să nu uităm, puține disponibile care nu afectează concomitent fătul), când analizele și mai ales starea clinică arată deteriorare rapidă, în interes matern dar și fetal trebuie declanșată nașterea.
După naștere, regula este că tensiunea se mai menține crescută, de la câteva zile până la aproximativ 6 săptămâni. Este o perioadă dificilă și în care tratamentul trebuie bine supravegheat pentru că apar oscilații tensionale. Încă o veste bună: preeclampsia dar și tratamentul antihipertensiv nu contraindică alăptarea! Trebuie însă să existe experiența potrivită pentru alegerea medicamentelor cu cel mai redus pasaj în lapte (pentru a nu ʺtrataʺ și bebelușul!) și administrarea lor după un program în care absorbția și secreția în lapte să fie cât mai la distanță de momentul alăptării.
Deci, se poate alăpta și asta este chiar favorabil organismului matern! Există însă și situația în care m-am aflat eu însămi: o naștere urgentă, brutală, persistența unor tensiuni sever crescute, copil născut foarte prematur-imposibilitatea alăptării, cu toată dorința. Mamele care ajung în situația asta (și știu ce spun!) nu trebuie să se culpabilizeze-mulțumim celor care au inventat (și) formula de lapte praf! Pentru un copil prematur, poate că nimic nu este mai important decât refacerea și sănătatea fizică, dar mai ales emoțională a mamei.
Miruna: Kilogramele acumulate în perioada sarcinii ce rol joacă? Dar edemele, mâini și picioare umflate?
Dr. Natalia Pătrașcu: Numeroase studii (inclusiv mica mea cercetare științifică personală) au arătat că există un risc mult mai mare de producere a hipertensiunii gestaționale și a preeclampsiei la femei fie supraponderale dinaintea obținerii sarcinii, fie care s-au îngrășat excesiv in primele luni de sarcină. Acea veche și populară teorie că femeia gravidă trebuie să mănânce ʺcât pentru doiʺ este stupidă și fără bază științifică.
Cu excepția cazurilor în care medicul consideră întemeiat un supliment de vitamine sau (pe baza analizelor de sânge) de fier, alimentația unei gravide trebuie să fie echilibrată, diversificată și, pe cât posibil, cu un control rațional al binecunoscutelor ʺpofteʺ specifice, mai ales la dulciuri dar și la sare.
Hrănirea fătului prin placentă necesită o adaptare a sistemului cardiovascular matern, cu creșterea debitului sangvin inclusiv prin creșterea volumului total de sânge și prin dilatația arterelor și venelor. Pentru asta, dirijat hormonal, apare tendința organismului de a reține mai puternic sarea și lichidele și în final apar edemele. La picioare, în plus, edemele apar și pe măsură ce uterul care crește apasă și comprimă circulația din vene, care se desfășoară antigravitațional; prin același mecanism, din cauza slăbirii pereților venelor, pot apărea varice.
Până la un punct deci, edemele fac parte din starea fiziologică, normală, a sarcinii. Semnalul de alarmă trebuie tras când edemele devin severe brusc sau când pe cântar sesizăm un câștig brusc în greutate, de exemplu de 3-4 kg în două zile. Atunci medicul curant trebuie atenționat pentru a efectua verificări.
Miruna: La o gravidă cu preeclampsie, este contraindicată nașterea vaginală după cezariană? Este obligatorie cezariana?
Dr. Natalia Pătrașcu: Aici intrăm într-un subiect ce nu face plăcere multora, dar îmi voi spune punctul de vedere care corespunde și recomandărilor internaționale. Să vorbim sincer, cezariana în România este o modă! O modă ce vine din neîncrederea în sistemul sanitar și din obișnuința de a urma medicul mai mult decât maternitatea; teama ca nu cumva nașterea declanșată spontan, natural să prindă nepregătit medicul curant și femeia să ʺajungă pe mâna oricuiʺ, le face pe multe gravide să ceară ele însele cezariana și deci planificarea nașterii. Se ignoră faptul că o cezariană este totuși o intervenție chirurgicală și nici cea mai simplă intervenție din lume nu este lipsită de riscuri!
În ghidul Societății Europene de Cardiologie de management al bolilor cardiovasculare în sarcină, actualizat în 2018, se subliniază clar faptul că cezariana este rezervată în principal anumitor complicații obstetricale. Există și câteva afecțiuni cardiace care o impun dar acestea sunt puține; în rest, cu tehnicile actuale mult evoluate de anestezie epidurală, nașterea vaginală rămâne prima opțiune la majoritatea gravidelor cu boli cardiace.
În ceea ce privește preeclampsia, nașterea naturală nu este contraindicată însă depinde mult de severitatea bolii. Așa cum spuneam, evoluția stării generale se poate deteriora rapid, cu insuficiență multiplă a funcției organelor vitale și atunci nu ne putem permite așteptarea și nașterea trebuie declanșată cât mai rapid.
Miruna: După ce naște, pacienta cu preeclampsie trebuie să continue monitorizarea cardiologică?
Dr. Natalia Pătrașcu: Categoric da și acesta este un subiect sensibil. Este lesne de înțeles starea emoțională complexă în care se găsește o proaspătă mămică, mai ales după prima naștere. A-și mai controla propria sănătate poate deveni ultima prioritate pe lângă îngrijirea puiului și, apoi, reinserția socio-profesională. În cazul preeclampsiei sunt însă de discutat cu medicul (și ideal, asta înainte de naștere) două aspecte.
Primul ar fi planul, pe viitor, de a mai avea alți copii. Deși am îngrijit multe gravide cu istoric de preeclampsie la sarcini anterioare (și care, cu urmărire atentă și tratament corect au evoluat favorabil) trebuie atenționat asupra riscului destul de frecvent (în jur de 40%) de producere a unei noi preeclampsii, de multe ori mai precoce și mai severe (aceasta traducându-se automat printr-un risc mai mare de naștere prematură). Personal, după evenimentele prin care am trecut, nu mi-am asumat acest risc; mi-am spus că am deja un copil de crescut și nu are rost să îmi pun viața în pericol. Dar, așa cum spuneam, experiența asupra acestei boli crește și, ca medic, am văzut multe cazuri terminate cu bine.
În al doilea rând, este binecunoscut faptul că istoricul de preeclampsie se asociază, pe termen lung, cu un risc cardiovascular mult mai crescut. De aceea, o femeie care a avut o astfel de experiență, deși încă tânără, trebuie să continue să își monitorizeze tensiunea arterială, glicemia, colesterolul și să aibă o atenție sporită asupra propriului stil de viață.
Miruna: Câte paciente urmăriți la distanță?
Dr. Natalia Pătrașcu: Printre pacienții vechi, cunoscuți, mai ales aflați la distanță în provincie și cărora le este uneori mai dificl să se deplaseze la consultație, am și numeroase paciente gravide, lăuze sau care își propun să obțină o sarcină știind sau temându-se că au o problemă cardiacă.
În principiu, o primă consultație față în față cu un minim pachet de investigații este necesar, inclusiv din punct de vedere psihologic, pentru că este extrem de importantă ʺchimiaʺ medic-pacient; iar în cazul femeii gravide cu atât mai mult. Ulterior, legătura se poate păstra la distanță cu urmărirea evoluției și sfaturi la nevoie. În timp, unele paciente se pierd din urmărire, dar apar altele. Aș estima că în fiecare lună, pe diferite căi urmăresc la distanță cel puțin 20 de astfel de paciente.
Miruna: Cum se desfășoară o evaluare de acest fel?
Dr. Natalia Pătrașcu: Îmi este mult mai la îndemână comunicarea în scris (prin sms, alte mijloace social media sau, mai nou, prin intermediul platformei Medicentrum care oferă evaluări de caz sau a doua opinie solicitată). Am astfel avantajul organizării timpului în care să răspund pe îndelete fiecărei paciente, îmi pot fi trimise diverse documente (analize, investigații) și pot stabili un plan de tratament sub care, ulterior evoluția este mai ușor de urmărit. La un simplu apel telefonic, sub presiunea timpului sau a emoțiilor, multe întrebări, nelămuriri sau explicații pot fi uitate și apoi, din jenă, eziți să reiei conversația de la capăt…
Miruna: Ce întrebări ați primit de la paciente, in contextul actual, de pandemie Covid19?
Dr. Natalia Pătrașcu: Am ținut legătura cât mai strâns mai ales cu gravidele hipertensive, care s-au văzut în situația de a limita orice prezentare la medic și care, sub presiunea evenimentelor, au prezentat creșteri de tensiune sau palpitații; în unele cazuri, simpla încurajare și sentimentul transmis (că nu sunt singure) a rezolvat problema, fără modificarea medicației.
În mod evident, preocuparea principală a unei femei gravide se referă la riscul de a se îmbolnăvi și mai ales de a transmite boala (sau consecințele ei) fătului încă nenăscut. O altă îngrijorare frecventă este aceea că maternitatea la care gravida se află în urmărire se va transforma într-una care deservește cazuri Covid sau că medicul curant s-ar putea îmbolnăvi sau deveni indisponibil din cauza izolării. Și, nu în ultimul rând, există teama infectării chiar în spital, cu ocazia nașterii și aceea că asta ar duce la separarea de nou-născut și de imposibilitatea alăptării.
Miruna: Cred că e destul de complicat să ai o patologie cardiacă și să fii și gravidă acum. Ce sfaturi aveți pentru pacientele dv?
Dr. Natalia Pătrașcu: Cel mai important: să evite panica! Deși sarcina reprezintă o stare de adaptare a organismului în care imunitatea scade, nu s-a semnalat în lume o frecvență mare de formă gravă de boală la gravide. Transmiterea verticală (de la mamă la făt, în uter) deși nu exclusă, este foarte puțin probabilă și același lucru s-a constatat legat de transmiterea prin laptele matern.
• Să evite expunerea socială. După naștere și revenirea acasă, să limiteze până la excludere orice vizită inutilă. Până la naștere, să conceapă un plan privind modalitatea și persoanele desemnate a le ajuta în lăuzie.
• Să țină cât mai strâns legătura cu medicul curant și cu maternitatea la care este planificată nașterea. Să stabilească clar calendarul de vizite de control (și/sau de naștere programată), cu limitarea analizelor și investigațiilor care nu sunt imperios necesare, mai ales dacă sarcina decurge fără complicații. De asemenea, să discute numai cu medicul curant alternativele de naștere în cazul închiderii clinicii de naștere sau a indisponibilității acestuia. În cazul în care sesizează apariția febrei, simptomelor respiratorii, sau dacă există contact cu o persoană infectată Covid-19 să anunțe imediat medicul de familie, medicul curant și maternitatea, inclusiv pentru decizia de testare!
• După naștere, să respecte protocolul intern al maternității în care se află. Probabilitatea infectării nou-născutului este cu atât mai redusă cu cât se respectă cu strictețe toate regulile de prevenție și igiena locală. Există controverse în privința separării mamei Covid pozitive de copilul nou-născut, dar decizia trebuie luată de comun acord cu medicul obstetrician și neonatolog și în funcție de structura și circuitele de separare ale maternității.
• Alăptarea nu este contraindicată la mamele Covid pozitive, însă infectarea nou-născutului se poate produce în absența respectării cu strictețe a regulilor de protecție și igienă. Nu este un timp al deciziilor emoționale, ci exclusiv al unora raționale.
Sper să fi fost de ajutor. Puteți urmări live-ul nostru și aici, au fost puse multe întrebări bune:
Pe dr. Natalia Pătrașcu o puteți contacta direct aici și dacă nu sunteți din București.
Leave a Reply